Når ankelleddet er ødelagt - stiv ankel eller kunstigt ankelled?

Chef for fod- og ankelkirurgisk sektion på Hvidovre Hospital, Overlæge Lars Ebskov svarer her på 10 spørgsmål om operationstyperne og deres fordele og ulemper.

Operation er en mulighed, når smerterne i et ødelagt ankelled er blevet så udtalte, at for eksempel smertestillende piller og bandager ikke længere er tilstrækkelige. Helt som hos ikke-blødere er der to muligheder: Stivgøring af anklen eller et kunstigt ankelled. På landsplan opereres der et par blødere årligt.
 
Hvornår er det relevant at blive opereret i ankelleddet?
Det er det, når man har betydelige daglige smerter og tydelig slidgigt på røntgenbilledet. 

Inden en operation planlægges, skal man have forsøgt diverse ikke-operative behandlinger. De vigtigste er smertestillende piller, vægttab, stødabsorberende fodtøj eventuelt med gænge eller en stabiliserende ankelbandage eller kapsel. Disse behandlinger kan i en del tilfælde udskyde operationen eller i bedste fald gøre operation overflødig.

Hvilke positive effekter har operationer i ankelleddet?
Formålet med såvel stivgøring af anklen som ankelprotesen er at reducere smerterne og i bedste fald gøre patienten helt smertefri. 

Operationen er som udgangspunkt et bytte, hvor man får fjernet eller reduceret smerterne mod et mindre funktionstab; selv om der efter stivgøring af selve ankelleddet kan være en vis bevægelighed i leddene under ankelleddet og naturligvis en vis bevægelighed efter en ankelprotese. 

Hvad skal man vælge – stiv ankel eller kunstigt ankelled?
Der er patienter, der er langt bedst tjent med stivgøring af anklen og andre, der er bedst tjent med ankelprotese. Ankelprotesen kan ikke holde til nær så stor belastning som den stivgjorte ankel, og har man tungt arbejde eller dyrker kontaktsport, kan den stivgjorte ankel derfor være mere fordelagtig. 

Man har i dag mulighed for at lave en stivgjort ankel om til en protese, for eksempel hvis ens jobsituation ændres (for eksempel pensionering), eller hvis den stivgjorte ankel ikke fungerer. Det samme gælder den anden vej. Man kan således tage en protese ud og låse leddet, hvis ikke protesen fungerer.

Hvilke ulemper kan operation i ankelleddet have?
Der er tale om kirurgi med en vis hyppighed af komplikationer. Omkring 5-10 % af patienterne får en komplikation. Det drejer sig om overfladisk sårinfektion eller infektion i dybden, som er en alvorlig sag, manglende heling af det, der skal gro sammen, eller at protesen går løs. 

Der er også patienter, der får påvirket de nerver, der løber ned til foden. Desuden er der patienter, der får flere smerter end før operationen, hvilket der kan være flere årsager til. 

Vi kræver, at patienterne ophører med rygning op til operationen og i mindst tre måneder efter. Det reducerer komplikationshyppigheden betydeligt.

Hvor længe holder den stivgjorte ankel og protesen?
Principielt holder den stivgjorte ankel resten af livet, men leddene under ankelleddet kan efterhånden blive slidte, hvilket medfører behov for ny kirurgi. Her må man enten stivgøre de ødelagte led og udstyre patienten med gængesko, eller også må man stivgøre de nu ødelagte led under det stivgjorte ankelled og så bryde ankelleddet op og indsætte en protese (en såkaldt des-artrodese eller ”take-down”). 

De nyeste opgørelser vedrørende overlevelsen af ankelproteser viser, at ca. 85 % har deres protese efter 10 år. Mulighederne for at skifte protesen eller slidskiven i protesen ud er løbende forbedret over de sidste par år.

Hvad sker der ved indgrebene?
Der er principielt to måder at stivgøre ankelleddet på. Enten ved en traditionel åben operation eller ved en kikkertoperation. 

Ved begge operationer fjernes resterne af den ødelagte brusk, og de to knogleflader (skinneben og rulleben) skrues sammen. Som regel benyttes to eller tre skruer. I visse tilfælde, hvor man også ønsker at stivgøre leddet under ankelleddet (mellem hælbenet og rullebenet), benytter man et såkaldt marvsøm, som sidder gennem fodknoglerne og op i skinnebenets marvkanal. Disse operationer tager typisk en til to timer.

Ved ankelprotese-operationen benytter man en adgang fra forsiden af leddet (vristen). Man skærer ledfraderne af efter skabeloner, så protesen præcist passer på knoglen. Man benytter aldrig cement. Man indsætter en prøveprotese og passer alt fint, sætter man den endelige protese i.

Hvor længe er man indlagt?
Typisk fire til seks dage.

Er der genoptræning forbundet med operation i ankelleddet?
Efter en stivgørende operation får man typisk gips eller glasfiberbandage på dagen efter operationen. Efter seks til otte uger overgår man til en aftagelig bandage, en såkaldt walker. Knoglerne er typisk vokset sammen efter tre måneder. Man må som regel begynde at belaste med let støtte efter tre til fire uger, men først med fuld støtte efter otte til 12 uger. 

Efter et kunstigt ankelled må de fleste støtte med det samme i en gips eller en walker. Man fjerner typisk tråde og tilser operationsarrene efter to til fire uger. 

De fleste har brug for fysioterapi. Man har mindre behov efter en stivgøringsoperation end efter en protese, hvor man jo netop ønsker så god bevægelighed som muligt i modsætning til situationen, hvor man ønsker, at knoglerne gror sammen. Men det kan være nødvendigt at få hjælp til at optimere gangfunktionen også efter en stivgøringsoperation. 

Der er ofte behov for skomodifikation efter stivgøringsoperationen og indimellem behov for håndsyede sko med gænge. De fleste kan efter ankelprotesen gå i almindelige sko. 

Patienter, der har fået en ankelprotese, får altid genoptræning. 

Kan man som patient gøre noget for at optimere resultatet af operationen?
Det er helt afgørende, at patienterne ikke ryger. Desuden vil markant overvægt være uhensigtsmæssigt. Man bør således møde op i så god form som muligt, ikke rygende og så tæt på normalvægt som muligt. En vis viden om indgrebet og en fornuftig forventningsafstemning er ligeledes vigtig.

Hvad bringer fremtiden?
Hvad angår operationen, hvor man stivgør ankelleddet, findes der en lang række forskellige skruer, skinner og marvsøm. Nogen banebrydende nyheder er ikke umiddelbart forestående.

Hvad angår ankelproteserne arbejdes der intensivt både i klinikken og hos producenterne på at opnå langtidsresultater, der matcher knæ og hofteproteser. Der er sket kæmpe fremskridt, og der kan forventes yderligere fremskridt over de næste 10 år.


Kilde: Lars Ebskov, chef for fod- og ankelkirurgisk sektion på Hvidovre Hospital, juni 2010.