Spørgsmål og svar om nye led

Mange blødere lever med smerter, nedsat bevægelighed eller decideret ødelagte led. Nogle gange er løsningen at få et eller flere led udskiftet. Men med muligheden for en operation følger mange spørgsmål.

Overlæge, professor, dr. med. Ivan Hvid har været speciallæge i ortopædisk kirurgi siden 1989 og overlæge på Ortopædisk Privathospital Aarhus siden 1991. Han har i mange år arbejdet med ortopædkirurgi hos blødere og svarer her på en række af de spørgsmål, man typisk kan have i forbindelse med en ledoperation.

Hvad betyder overvægt i forhold til ny hofte/nyt knæ/stivgøring af ankel?
Overvægt har negativ indflydelse på overlevelsen af hofte-, knæ- og ankelproteser. Belastningen af leddene andrager typisk tre til fire gange legemsvægten. Man kan også sige, at en reduktion af legemsvægten på 10 kg betyder reduktion af belastningen af protesekomponenter med 30-40 kg. Når det drejer sig om stivgøring af ankelen (artrodese) betyder vægten mindre. Men en række forhold kan have betydning for heling af artrodesen. Eksempelvis har rygning en udtalt negativ effekt på knogleheling.

Et kunstigt led bliver slidt og har begrænset holdbarhed. Er det sandt, at en hofte kun holder ti år? Hvor længe holder en protese typisk? 
Ledproteser kan holde længe. Hos yngre patienter er holdbarheden af især hofteproteser nedsat, og der anbefales generelt en vis tilbageholdenhed med svært ledbelastende aktiviteter (visse former for sport). Holdbarheden er dog typisk mere end 10 år. Når det gælder knæproteser vil for eksempel kun cirka fem procent af proteserne være udskiftet på grund af løsning efter 15 år.

Er det rigtigt, at bevægeligheden typisk ikke bliver (meget) bedre, men at smerterne er den største indikation på operation?
Indikationen for operation er primært smerter. Ved svært nedsat bevægelighed kan proteseindsættelse ofte medføre nogen bedring af bevægeligheden. Hvis der omvendt inden operationen er normal bevægelighed, kan der tabes bevægelighed.  Der kan være flere årsager til nedsat bevægelighed. Er der for eksempel tale om tidligere muskelblødninger med ardannelse i muskelen, kan man ikke regne med, at en protese vil bedre bevægeligheden.

Bliver en stivgjort ankel helt stiv? Kan man gå normalt (løbe) med en stivgjort ankel?
Ja, en stivgjort ankel bliver helt stiv. Det betyder dog ikke, at foden bliver helt stiv, idet der er mange små led, som tilsammen kan bidrage med en ikke helt ubetydelig bevægelighed – forudsat selvfølgelig at disse led er normale. Man kan ofte gå normalt med en stivgjort ankel, og også ofte løbe. Det kan kræve en modifikation af fodtøjet (gængesål). Man skal huske på, at der ofte er svært nedsat bevægelighed i en ankel før der foretages stivgørende operation, og patienten vil derfor som regel ikke opleve reduceret funktion. Snarere bedret funktion med elimination af smerten.

Findes der alternativer til at få sin ankel stivgjort?
Ja, man kan nu ofte indsætte kunstigt led, også i ankelen. Resultaterne er ikke helt på højde med dem man kender fra knæ og hofte, men dog ganske gode. Kunstigt ankelled frarådes til yngre med stort belastningsbehov. Der er flere komplikationer end ved indsættelse af knæ og hofter.

Stivgøring af ankel - kan det være hel eller delvis stivgøring af anklen?
Nej - det er enten eller. Men det kan være med eller uden samtidig stivgøring af bagfodens led. Hvis der er slid her (mellem rulleben (talus), hælben (calcaneus), den bådformede knogle (navikulare) eller den terningformede knogle (cuboideum)), må man foretage såkaldt subtaloartrodese. Hvis denne stivgørende operation foretages alene, altså uden at stivgøre ankelen, er funktion i reglen næsten normal. Hvis ankelen også stivgøres har patienten givetvis behov for fodtøj med gængesål, som er en ret stiv, konveks sål, der hjælper til normal afvikling af foden under gang.

Kan og må man dyrke motion med et dårligt knæ/med et nyt knæ?
Det dårlige knæ sætter kun de begrænsninger, som smerterne dikterer. Der er ikke noget man ikke må. Med et kunstigt knæ er det fint at spille golf, cykle (hvis bevægeligheden tillader det), og hvis der er gode muskler kan man givetvis også i mange tilfælde stå på ski (hvis man er hæderligt god til det) og spille tennis på et moderat niveau, for eksempel double. Kontaktsport frarådes i alle tilfælde.

Er det rigtigt, at der er stor risiko for senfølger? Betændelse og/eller at protesen går løs?
Jeg har været inde på, at risikoen for løsning af protesen (som giver smerter og som regel behov for udskiftningsoperation) er cirka fem procent på 15 år for knæ, noget lignende for hofter og noget større for ankler. Risikoen for infektion er ikke stor, hvis man i øvrigt er rask. Hvis man har nedsat immunforsvar som ved HIV infektion, er der en øget risiko for infektion. Der er ingen gode tal for hæmofilipatienter, men det er mit klare indtryk, at risikoen for sent opstået infektion (altså ikke en komplikation i forbindelse med operationen) er lidt større for hæmofili-patienter. For eksempel ved leddegigt, der jo også (både p.gr.a. grundlidelse og behandling) medfører nedsat immunforsvar, er risikoen for sen infektion noget større end hos patienter med slidgigt.

Er det rigtigt at infektioner kan sætte i det nye led og nedbryde det?
Ja, infektioner ”perifert” for leddet, d.v.s. for eksempel på tæer eller forfod, kan give anledning til bakteriespredning til proteseleddet. Også infektioner andre steder (tænder, hals, organer), som medfører bakterier i blodbanen, kan sekundært medføre proteseinfektion.

Hvad sker der, når der går infektion i et nyopereret led? Skal man opereres igen?
Ved infektion i et nyopereret led er det næsten altid nødvendigt at fjerne protesen. Efter lokalbehandling og nogle ugers antibiotikabehandling, er det dog ofte muligt at indsætte en ny protese. Det medfører dog ofte et vist tab af bevægelighed. Hvis infektionen blusser op igen (ca. 10 % risiko) må protesen fjernes permanent, og leddet må stivgøres. I meget sjældne tilfælde kan infektionen udvikle sig så ondartet, at der må foretages amputation.

Hvordan ser det ud med operation/udskiftning af skulder og/eller albueled?
Kunstige skulderled fungerer generelt godt og holder længe. Albuer kan udskiftes, men her er risikoen for løsning relativt stort. En kunstig albue bør belastes med forsigtighed. For eksempel skal man ikke bære ting, der vejer mere end et par kg.

Hvordan holder man styr på blødningsrisikoen ifm. med en operation?
Blødningstilbøjeligheden under og efter oeprationen kontrolleres ved passende tilførsel af den manglende koagulationsfaktor, i reglen faktor 8 (hæmofili A). Det styres af hæmofilicentret, som de fleste patienter vil være bekendt med. Koaglerne, der dannes ved blødning, er knapt så solide ved hæmofili sammenlignet med normale. Det medfører en risiko for efterblødning, som imødegås ved at udstrække faktortilførselen over længere tid, og ved at mobilisere patienten med lidt større forsigtighed end ellers. Hos patienter med antistoffer mod koagulationsfaktoren (inhibitorer) kan man ofte operere under dække af faktor 7a.

Hvor længe skal man typisk være sengeliggende efter de forskellige operationer? 
Man vil typisk være sengeliggende i to til tre dage – det er længere tid end normalt, idet man nu om stunder efter knæ- og hofteoperationer som regel er oppe at gå allerede på operationsdagen. Ofte bliver man udskrevet på tredje dagen. Hæmofilipatienter er i reglen indlagt syv til ti dage.

Hvor længe vil man typisk være sygemeldt efter de forskellige operationer?
Sygemeldingstid afhænger af patientens tilstand i øvrigt, og selvfølgelig også af, hvilket arbejde patienten har. Generelt skal for alle de her omtalte operationer regne med ca. 3 måneder. Hvis man har stillesiddende arbejde, kan man ofte (benopererede) starte noget før.

Er man også meget plaget af smerter efter operationen / noget tid efter operationen?
Det afhænger af indgrebet. Hoftepatienter kan forbløffende hurtigt være relativt smertefrie, mens det ofte trækker lidt mere ud med knæpatienter. Det hænger sammen med, at knæpatienter skal bruge knæets strækkemuskel, og den må man ofte spalte for at få protesen sat ind (den bliver selvfølgelig syet sammen igen – men er ofte øm nogle uger).

Vil man bare opleve at smerterne flytter sig til andre led, når et led er blevet ordnet (så summen af smerter er den samme)?
Det vil bestemt ikke være reglen, at smerterne flytter sig til andre led. Tværtimod, næsten, fordi det nye led nu kan præstere mere end før operationen, således at de andre led bliver mindre belastede – især på det andet ben.
Er det rigtigt, at der er stor risiko for at en ny hofte går af led?
Risikoen for at en ny hofte går af led er kun nogle få procent. Hvis den først har været af led er der imidlertid ret stor risiko for, at den kan gøre det igen. Det kan kræve fornyet operation.

Er det rigtigt at det typisk tager to år at blive helt genoptrænet efter en knæ-/hofte operation?
Det er nok lidt rigelig pessimistisk! Og det er individuelt. Typisk vil patienten opeleve ganske god funktion efter 3 måneder, men enkelte kan være længere om det. I almindelighed kan man regne med, at resultatet er permanent efter et års tid. Den positive effekt på smerter og funktion forløber langsomt efter de første 3-4 måneder.

Hvis man ikke får tilstrækkelig genoptræning er det så omsonst at få ordnet sit led?
Det kan man ikke sige generelt. Men optræning er vigtig. I de fleste tilfælde kan og bør patienten klare det meste selv efter passende instruktion af fysioterapeut og via instruktionsmateriale (brochurer, video).

Hvad kan man selv gøre (for eksempel tage naturmedicin) for at styrke helingsprocessen ift. en operation?
Det man kan gøre selv er især at være sej til at træne hver dag, i starten med passende smertestillende behandling. Hvis man kan træne nok til, at kroppen bliver varm (sved!), vil man opleve, at det i sig selv fremmer velbefindendet, og også næsten mirakuløst kan opbløde de lidt stive væv, og bedre bevægeligheden. Man skal have en god kost og gerne supplere med en vitamin tablet. Der er ingen god dokumentation for, at naturmediciner hjælper – men som regel heller ikke bevis for, at de ikke gør. Det er på ingen måde et område, som jeg har nogen form for ekspertise i. Men jeg er bange for, at der er mange selvbestaltede ”eksperter” på området, og tilsvarende risiko for, at man kan bruge penge på unyttige behandlinger.
 
 
Kilde: Overlæge, professor, dr. med. Ivan Hvid, speciallæge i ortopædisk kirurgi siden 1989.